靶向整治提质效 精准监管护民生 ——市医保局以“六个聚焦”推动专项整治走深走实

今年以来，市医保局紧扣群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作要求，聚焦医保基金监管核心职责，通过“六个聚焦”精准发力、靶向施治，重拳整治医保基金使用中的突出问题和行业顽疾，持续规范诊疗服务秩序，以扎实的专项整治成效筑牢民生保障底线，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

聚焦机制筑基，构建多元共治监管格局。健全完善的工作机制是基金监管的坚实基础。市医保局组建专项整治与监督“双专班”，打通部门协作壁垒，搭建“行刑纪”线索互通、联合处置的联动平台，破解跨部门监管协同难题。创新推行医保基金四级风险预警模式，实现基金风险动态监测、提前预警、快速处置。依托社会监督力量，常态化聘任社会监督员，畅通监督渠道，落实举报奖励制度，通过形式多样的医保宣传月活动普及医保基金监管政策，逐步形成政府监管、部门联动、社会参与的多元共治监管体系，让医保基金监管更全面、更严密。

聚焦自查自纠，压紧压实行业主体责任。依托智慧医保监管平台，全市医保监管模式实现升级迭代，告别以往事后核查的被动模式，建立起事前预警、事中把控、事后复盘的全流程闭环监管体系，监管效能大幅提升。今年以来，通过智能系统筛查，累计发现违规基金100.08万元。针对大数据排查出的657万条疑点问题，市医保局督促各定点医药机构全面开展自查自纠，主动整改不规范诊疗行为。目前，各机构已主动退回违规基金678.97万元。市医保局还推行柔性监管、正向激励举措，对主动自查整改、全额退缴违规基金的机构不予处罚，引导广大医药机构自觉规范服务行为、严守行业底线。

聚焦精准检查，筑牢严管严治高压防线。为精准整治医保领域乱象，市医保局紧盯高风险点位、重点机构和突出问题，开展常态化精准监督检查，持续保持基金监管高压态势。对138家高风险医药机构开展专项核查，查实违规基金1259.02万元；结合DRG支付方式改革，运用“大数据筛查+现场实地复核”的创新监管方式，精准锁定诊疗服务不规范问题，排查出148家医疗机构违规使用基金202.8万元。针对群众反映强烈的突出问题，该局开展“点穴式”靶向检查，重点整治精神专科医院分解住院、医疗机构挂床住院等违规乱象，累计查实违规基金98.83万元，依法处置21家违规医疗机构，推动全市医保基金使用和诊疗服务行为持续规范。

聚焦问题处置，严控基金安全风险。为打通问题处置闭环，市医保局持续健全“行刑纪”衔接工作机制，推动医保违规线索移送、核查、问责全流程规范化，实现行政执法、纪律监督、司法追责高效联动。截至目前，全市累计移送各类医保违规问题线索33件，10名相关责任人受到党纪政务处分，累计暂停和解除22家机构医保服务协议，对从业人员医保支付资格记分525人次，暂停4人医保支付资格，以刚性约束压实医疗机构及从业人员主体责任，从源头堵住基金监管漏洞，严防医保基金流失。

聚焦风险防控，精准化解基金安全隐患。市医保局坚持防患未然、源头治理，常态化开展医保基金风险排查整治，全方位筑牢基金安全屏障。对425家履约较差机构扣减预留金72.26万元，通过开展慢特病报销等业务抽查复核，依规拒付基金728.5万元。同时，严格落实分级稽核、年度专项审计等常态化监管制度，持续夯实医保经办内控管理，规范经办业务流程，全方位排查化解基金运行潜在风险，保障医保基金规范、安全、高效运转。

聚焦惠民利民，做实民生保障服务文章。专项整治的最终落脚点是惠民利民。随着系列整治举措落地见效，全市就医诊疗结构持续优化，医保基金使用效率显著提升，民生保障成色更足。今年7月1日起，全市正式落地11项医保惠民新政，通过提高报销比例等一系列暖心举措，让专项整治红利充分惠及广大群众。同时，市医保局聚焦群众就医堵点、痛点问题，优化就医购药服务流程，明确长期用药、术后康复等特殊患者可开具长处方，有效减少群众反复就医、多次结算的麻烦，切实提升群众医保服务获得感和满意度。

市医保局有关负责人表示，我市将持续巩固专项整治成果，把集中整治的有效经验转化为常态化、长效化监管机制，持续抓实基金风险防控、优化便民惠民服务，常态化推进医保基金监管提质增效，坚决守护好群众的“看病钱”“救命钱”，持续推动全市医疗保障事业高质量发展。

来源：庆阳融媒 作者：黄飞 曹崇岩