总额预算激活力 三医协同惠民生 —庆阳市紧密型县域医共体医保支付方式改革案例

2025年，庆阳市医保局在深化DRG付费改革基础上，以医保基金打包支付为抓手，建立县域医共体“总额预算、月度结算、年终清算、结余留用、超支分担”的核心管理机制，充分发挥医保基金“指挥棒”作用，有效推动“以治疗为中心”向“以健康为中心”的转变，初步形成“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”的就医新格局。

【主要做法】将医保基金从传统的“被动支付工具”转变为撬动医共体高质量发展的“战略性购买杠杆”，通过构建“三大机制”，激发改革活力，促进服务融合。

重构预算管理机制，变“分散管理”为“统一预算”。打破以往医保基金在多家医疗机构间分散管理的模式，对医共体实行“一个总额”付费，强化基金的整体性、安全性和预期性。一是预算调控，稳定发展预期。在提取大病保险、风险调剂金及预留40%普通门诊限额后，将剩余基金“全额打包”给医共体牵头医院，扩容预算含“金”量，让医共体对全年可用基金“心中有数”，既增强了预算科学性和保障能力，又稳定了医疗机构预期。二是风险调控，筑牢安全堤坝。首年按筹资总额10%提取风险调剂金，后续根据住院率、县域内就诊率等指标动态下调，最低不低于5%，既为应对不可预见风险设置“安全阀”，又通过逐年下调比例，倒逼医共体加强内部管理，将更多基金留在县域内使用，实现基金安全与使用效益的有机统一。三是统筹调控，做实利益共同体。牵头医院负责预算总额在成员单位间的统筹分配，赋予其资源配置、绩效考核、业务管理的自主权和调配权，促使其从“单纯管理者”真正转变为“运营决策者”，有力推动医共体内部形成服务、责任、管理、利益“四位一体”的共同体。

创新激励约束机制，变“外力约束”为“内生驱动”。建立“结余留用、超支分担”的激励约束和利益分配机制，将控费产生的效益直接转化为医共体的“改革红利”。一是结余全额留用，调动控费内生动力。医共体年度清算产生的基金结余，全额留归医共体自主分配，从根本上改变医疗机构“多花钱、多受益”的惯性思维，将控费成效与自身利益直接挂钩，形成正向激励效应，真正体现“结余留用”的政策初衷。二是超支合理分担，增强风险抵抗能力。建立阶梯式分担机制，超支5%以内的，医保与医共体按比例分担；超支5%以上的，根据基金运行情况科学分析原因后合理分担，既防止“大锅饭”式的兜底依赖，又为医共体抵御风险提供有力保障，形成风险共担、责任共负的协作格局。三是动态调整比例，激发改革驱动活力。超支分担比例与医共体年度绩效考核结果挂钩，根据运行情况适当调整分担比例，表现优异的医共体最高可享受医保基金分担80%的政策红利，切实引导医共体既要“控费”，更要“提质”。

优化协同联动机制，变“单兵突进”为“三医协同”。坚持系统思维，以医保支付方式改革为牵引，推动医疗、医药领域协同发力，打通政策落地“最后一公里”。一是支付方式衔接，“总额+DRG”双轮驱动。 将县域医共体总额付费与DRG付费改革有序衔接，医共体清算时，市域内住院费用纳入DRG付费管理范围的按项目统筹金额清算，市域内非DRG医疗机构以及市外就医的按实际支付金额清算，既保留DRG精细化管理成果，又确保总额预算刚性约束，实现“管住大盘”与“精算细账”的有机统一。二是转诊通道畅通，打通分级诊疗梗阻。 支持医共体内双向转诊，按照首诊医疗机构级别只计算一次起付线，执行就医机构级别报销比例，切实消除患者上下转诊顾虑，使“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的分级诊疗秩序具备可操作的医保支撑，有效破除长期制约分级诊疗的体制机制壁垒。三是药品耗材统管，强化基层用药保障。 实行医共体内药品耗材统一采购、统一配送、统一结算，推行检查检验结果互认。建立“上级开方、下级取药”的用药衔接机制，患者确因病情需要，使用药品目录中限上级医疗机构使用药品的，凭上级医师处方可在下级取药，有效保障下转患者和慢病患者的用药连续性，促进医疗资源共享下沉。

【主要成效】庆阳市医保局在正宁县率先实行医共体医保总额付费，通过一年的探索实践，取得了“四升四降”的显著成效（基金总收入上升、待遇享受人次上升、报销比例上升、基金结余上升；基金外流降低、住院次均医疗费用降低、居民住院率降低、患者平均住院天数降低），初步构建起“政府、医院、医生、患者”四方共赢的良好局面。

基金使用效益显著提升，从“被动买单”转向“战略购买”。随着“总额打包、结余留用”政策的落地，医共体医保基金运行更加稳健。正宁县医保基金购买重心从“治疗疾病”向“维护健康”前移，2025年县域医保基金支出同比下降6.8%，实现结余849万元，从源头上有效减少了基金不合理支出，增强了基金可持续性。

分级诊疗格局加快形成，从“上转容易”转向“下转顺畅”。市县两级医院累计选派数百名骨干医师常驻基层，开展坐诊查房、技能培训，支持乡镇卫生院建设特色科室，基层医务人员业务能力显著提升，“门可罗雀”的局面明显改观。2025年，正宁县域内就医首诊率达69%，较改革前提升12个百分点，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗秩序初步确立。

群众就医负担切实减轻，从“费用之痛”转向“实惠可感”。2025年，正宁县域内门诊量同比增长12%，门诊次均费用下降9.6%，慢性病患者年度门诊费用较改革前减少350元；住院人次同比下降9.71%，住院次均费用从3200元降至2800元，下降12.5%。群众不仅看病更方便，而且花钱更少，就医获得感、幸福感、安全感显著增强。

健康管理理念深入人心，从“以治为主”转向“防治融合”。正宁县医共体总医院成立健康管理中心和中医“治未病”中心，在基层设立慢性病联合门诊，推行“慢性病统一付费模式”，为高血压、糖尿病等12种慢性病患者建立健康档案，慢病管理率提升至95%。家庭医生签约服务做实做细，成为健康“第一守门人”，主动指导群众合理饮食、科学锻炼、规范用药，实现医保基金“花得值”、居民“少得病”的双向奔赴。

医疗机构运行质效向好，从“追求增量”转向“内涵发展”。通过精细化管理，正宁县医共体在年终清算获得的“结余留用”资金纳入医疗服务性收入，既用于医院长远发展，又用于人员绩效奖励。正宁县人民医院和中医医院通过改革，医疗服务收入占比分别提升至42.15%和35.17%，收入结构更趋合理；医务人员稳定收入占比从40%提高到58.65%，形成了医疗服务质量与医务人员待遇同步提升的良性循环。

庆阳市医保局将继续深化医保支付方式改革，不断完善医共体总额付费机制，强化基金全流程监管，提升基层医疗服务能力，让改革成果更多更公平惠及全市人民。

作者：李 瑾