守护基金安全 筑牢民生防线——市医保局以“543”监管模式织密织牢医保基金防护网

2025年市医保局深入贯彻国家、省市关于医保基金监管的决策部署，锚定基金管理突出问题专项整治核心任务，创新推行“健全五项机制、做到四个强化、防范三大风险”的“543”监管模式，全方位织密基金安全防护网，实现基金监管效能显著提升，为全市医保事业高质量发展筑牢坚实根基。

一、健全“五项机制”，夯实制度监管根基。一是健全部门协同联动机制，凝聚监管合力。建立行刑衔接、行纪衔接工作机制，召开3次专项整治部门联席会议，形成“信息互通、资源共享、齐抓共管”的工作格局。2025年向相关部门移送问题线索248件，其中，向纪检监察机关移送49件，立案18件，处分15人；向公安机关移送52件，刑事立案13件，立案数量居全省首位。二是健全智能监管预警机制，提升精准效能。依托医保智能监管平台，落地12大类20余万条智能监控规则，覆盖门诊、住院、药店购药全场景，推动监管从“事后审核”向“事前提醒、事中监控、事后追溯”转变。截至目前，系统发出异常预警120余万条，精准拦截违规费用1600多万元。三是建立基金风险预警机制，筑牢安全防线。以基金结余可支付月数为核心指标，将基金风险划分为四个等级，对基金运行情况实时监控、动态分析，实现问题早发现、早预警、早防范。四是建立医保支付资格管理机制，监管精准到人。推行从业人员“驾照式”记分管理，2025年对113人次进行记分处理，破解“只罚机构不罚个人”的监管难题，从源头压实基金使用责任。五是健全社会监督共治机制，凝聚共治合力。聘请160名社会监督员开展常态化明察暗访，畅通医保服务热线“5912393”等投诉举报渠道，全年办结投诉举报142件，群众满意率100%。开展医保基金监管集中宣传月活动，通过发放宣传手册、举办政策宣讲会、制作短视频等形式普及基金监管政策，在全社会营造“人人守护基金安全”的浓厚氛围。

二、强化“四项举措”，提升精准监管效能。一是聚焦突出问题强化专项整治。开展“五项核查”“百日行动”“挂床住院专项治理”等系列行动，组建检查组，对277家疑似违规机构开展“点穴式”现场检查，查出违规基金1195.85万元。二是坚持宽严相济强化自查自纠。落实“自查从宽、被查从严”政策导向，向定点医药机构下发疑似问题明细385万条，组织政策培训，提升自查精准度。2025年，全市689家定点医药机构主动退回违规基金1302.92万元，是2024年的10倍以上。同时，加强内部审核，对9家医保经办机构实现稽核全覆盖，构建闭环管理体系。三是依托追溯码强化药品全链条监管。全面推行医保药品追溯码“依码支付、无码不付”，实现药品全流程追溯与医保支付深度绑定，全市药品追溯码采集接入率达99.49%、上传率达100%。利用追溯码查处“回流药”案件2起，有效防范倒卖药品等骗保行为。四是多元复合强化支付方式改革。全面推行DRG、按床日付费等多元支付方式改革，将基金使用规范性纳入考核。通过“大数据分析+现场复核”，查出279家机构违规基金919万元，参保患者住院天数同比减少0.68天，个人负担同比下降1.2%，有效遏制医疗费用过快增长。

三、聚焦“三大风险”，守牢基金安全底线。一是严防基金“跑冒滴漏”。完善协议管理，将规范诊疗与协议签订、费用结算挂钩，累计核查可疑报销单据1.2万余份，终止不符合标准的573人门诊慢特病待遇。规范医保药品外配处方管理，个人账户在药店购药支出同比减少5900多万元，基金使用规范性显著提升。二是严防基金透支风险。按月分析基金运行情况，按季度发布DRG运行、医保结算等相关数据，推动医保治理能力与水平提升。居民基本医保从上半年预计当期赤字3746.81万元到结余43971.17万元，职工基本医保从上半年预计当期结余1.65亿元到年终结余43896.83万元，有力保障了基金安全平稳运行，为医保待遇落实提供了坚实支撑。三是严防基金外流风险。规范转诊流程，落实专家评估制度，加强转诊行为动态监管，对转诊率异常机构约谈警示。实行差异化报销政策，引导参保患者优先选择本地就医，医保基金外流同比减少3900多万元。

下一步，市医保局将持续深化“543”基金监管模式，巩固专项整治成果，完善监管机制、创新监管手段、凝聚监管合力，以更高标准、更严要求守牢医保基金安全底线，切实保障人民群众利益，推动全市医疗保障事业健康可持续发展。

来源：庆阳市医疗保障局 作者：曹崇岩